De KNMG-handreiking 'Off-label voorschrijven': wat artsen moeten weten

Off-label voorschrijven — het voorschrijven van een geregistreerd geneesmiddel buiten de geregistreerde indicatie — is in Nederland toegestaan onder strikte voorwaarden. De KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst) heeft daarvoor een handreiking die als beroepsstandaard geldt. Voor puberteitsremmers bij genderdysforie is deze handreiking onverkort van toepassing.

De vier voorwaarden

De handreiking stelt vier voorwaarden voor off-label voorschrijven. (1) Wetenschappelijke onderbouwing in protocollen of richtlijnen van de beroepsgroep. (2) Afwezigheid van een geregistreerd alternatief voor dezelfde indicatie. (3) Schriftelijke uitleg aan de patiënt over de off-label-status, de beoogde werking, de bekende en onbekende risico's, en de redenen waarom voor dit middel is gekozen. (4) Aanvullende monitoring en farmacovigilantie.

Hoe puberteitsremmers daarin passen

Bij triptoreline (Decapeptyl) en andere GnRH-agonisten voor jeugd-genderzorg: voorwaarde 2 is technisch vervuld — er bestaan geen geregistreerde alternatieven voor genderdysforie. Voorwaarde 1 (wetenschappelijke onderbouwing) is sinds de Cass Review (2024), de NICE evidence review (2020) en Biggs (2022) inhoudelijk onder druk komen te staan. Voorwaarden 3 (schriftelijke informed consent) en 4 (aanvullende monitoring) zijn afhankelijk van de individuele klinische praktijk en zijn voorwerp van professionele controverse.

Aansprakelijkheidsimplicaties

Bij off-label voorschrijven ligt de verantwoordelijkheid nadrukkelijk bij de voorschrijvende arts. Als achteraf schade optreedt (bv. ernstige botverlies, fertiliteitsverlies) en de informed-consent-documentatie kan deze schade en de afwegingen niet aantonen, is een tuchtklacht of civielrechtelijke aansprakelijkheid waarschijnlijker. Jurist Smeehuijzen schreef in het Nederlands Juristenblad over de juridische kant van deze zorg en over de advisering van de Gezondheidsraad — zie de pagina over de Gezondheidsraad.

Internationale parallel

Vergelijkbare off-label-handreikingen bestaan in andere Westerse landen. De BMA (UK), AMA (VS), en BMA-equivalenten in Frankrijk en Duitsland stellen vergelijkbare informed-consent-eisen. De Amerikaanse FDA heeft in 2022 een waarschuwing voor pseudotumor cerebri bij kinderen toegevoegd aan GnRH-agonisten — een waarschuwing die ook in Nederlandse informed-consent-procedures aandacht hoort te krijgen.