Botgezondheid en puberteitsremmers

Waarom zijn de tienerjaren cruciaal voor de botten?

Een mens bouwt het overgrote deel van zijn skelet-mineraalmassa op tussen de 11 en de 18 jaar. De rest van het leven werkt het lichaam grotendeels met die voorraad. Wie op zijn achttiende een lage piek-botmassa heeft, draagt dat tekort levenslang mee — met een evenredig verhoogd risico op osteoporose en breuken vanaf middelbare leeftijd.

De motor achter die bot-spurt is hormonaal: oestrogeen bij beide seksen, testosteron secundair via aromatisatie. Geen puberteitshormonen, geen bot-spurt. Het is een vrij directe biologische relatie.

Wat laten de cijfers zien?

Meerdere cohort-studies tonen consistent een daling van Z-scores tijdens GnRH-agonist-behandeling. De Amsterdamse cohort (Klink, Caiazzo, Heijboer et al., JCEM 2015 en Schagen et al., JCEM 2020) liet zien dat zowel jongens als meisjes onder GnRH-agonisten Z-scores ontwikkelden in het bereik van -1 tot -2, met de grootste relatieve daling in de eerste twee jaar.

De Britse Carmichael et al. (PLOS ONE 2021) — de heranalyse van de Tavistock-cohort — vond gemiddelde Z-score-dalingen in lumbale wervels van ongeveer -0,5 tot -1,0 SD na 12 tot 36 maanden behandeling, zonder spontaan herstel zolang behandeling doorging. Ook hier: gemeten met DXA, vergeleken met leeftijdsgenoten.

De Nederlandse vervolgstudie van Schagen (2020) liet zien dat de Z-scores na start van cross-sex hormonen weliswaar enigszins herstellen, maar niet altijd volledig tot het pre-treatment-niveau, zeker niet bij meisjes die naar testosteron overstapten. In sub-groepen bleef de eindtoestand onder de Z-score-norm.

Lukt 'inhalen' bij latere cross-sex hormonen?

Dat is de hamvraag, en het eerlijke antwoord is: niet volledig, en niet bij iedereen. De beschikbare data wijzen op gedeeltelijk herstel — meer bij FTM-personen die testosteron krijgen dan bij MTF die oestrogeen krijgen, vermoedelijk omdat de dosering bij volwassen substitutie niet de hormonale belasting van een natuurlijke puberteit dupliceert. De cumulatieve hormoonblootstelling tijdens de bot-spurt-jaren wordt niet ingehaald; de bot-spurt zelf vindt simpelweg niet plaats in dezelfde dichtheid en op dezelfde leeftijd.

De Cass Review concludeerde dat de langetermijn-evidence over breukrisico op middelbare en oudere leeftijd ontbreekt. De oudste behandelde Dutch Protocol-patiënten zijn nu in de veertig — een leeftijd waarop osteoporotische breuken nog niet courant zijn. Of het breukrisico van deze cohort vanaf hun zestigste oploopt boven het populatie-gemiddelde, is een open vraag die we pas over twintig jaar empirisch kunnen beantwoorden.

Wat doen artsen om het te verzachten?

De standaardadviezen: voldoende calciuminname, vitamine D-suppletie, gewichtsdragende lichaamsbeweging, geen roken. Bij ernstige Z-score-dalingen wordt soms vroegtijdig met cross-sex hormonen begonnen om de hormonale stilstand te beperken. In sommige centra wordt jaarlijks DXA-scans gedaan om de schade te monitoren.

Het probleem is dat al deze maatregelen compenserend zijn voor een iatrogene situatie. Het origineel-oorzakelijke probleem — geen puberteitshormonen tijdens het bot-spurt-venster — wordt niet weggenomen, alleen verzacht. En de langetermijn-effectiviteit van die verzachtingsmaatregelen is, opnieuw, niet gerandomiseerd onderzocht in deze populatie.

In context: hoe zwaar weegt dit?

Bij kortdurend gebruik voor centrale precociteit zijn de bot-effecten beperkt en grotendeels reversibel — de behandeling duurt 1 tot 4 jaar, de geremde leerling start daarna alsnog op tijd met een normale puberteit. Bij jeugd-genderzorg ligt dat anders. Behandeling vanaf Tannerstadium 2-3 tot en met de start van cross-sex hormonen op 16 jaar betekent doorgaans 3 tot 6 jaar onderdrukking — precies tijdens het belangrijkste deel van de bot-spurt. Het is een fundamenteel ander interventieprofiel.